12. Koblenzer Patiententag

Anmeldung zur Veranstaltung

Sollte eine Anmeldung nötig sein füllen Sie bitte alle mit einem * gekennzeichneten Pflichtfelder aus und versenden Sie danach die Anmeldung.

LautspracheGebärde

Bitte wählenkein Ausweisbis 50von 51 bis 80von 81 bis 100

Ich habe eine Wertmarke zu meinem Schwerbehindertenausweis.NeinJa

Ich habe den Vermerk B (Begleitperson) in meinem Schwerbehindertenausweis.NeinJa

NichtmitgliedMitglied

* Hiermit melde ich mich verbindlich an. Die Anmeldung ist erst wirksam, wenn der Teilnahmebeitrag (entsprechend Mitglied oder Nicht-Mitglied) auf das folgende Konto eingegangen ist.

Überweisung an:
Treffpunkt Ohr e.V.
IBAN: DE89 5705 0120 0000 2330 31

Verwendungszweck:
„Ihr Nachname und Vorname, Veranstaltungsname und Datum"

Nichtteilnahme:
Keine Rückerstattung des Teilnahmebeitrages bei Nichtteilnahme.

* Ich bin damit einverstanden, dass meine durch das Erfassungsformular übermittelten personenbezogenen Daten zum Zwecke der Bearbeitung meiner Anfrage und ggf. Rückmeldung an mich gespeichert und verarbeitet werden. Des Weiteren bin ich einverstanden, dass Bilder, auf denen ich zu sehen bin, veröffentlicht werden dürfen. Ferner erkenne ich die Datenschutzbestimmungen an. Die Datenschutzerklärung enthält weitergehende Informationen.